醫療改革進入密集期：公立醫院高質量發展如何全面破局？

在以三醫聯動為核心的綜合醫改中，DRG支付方式改革是牽一發而動全身的牛鼻子工程，地位不可替代。

《21世紀經濟報道》記者陳紅霞在武漢報道新冠肺炎疫情后，對國內醫療機構的發展提出了新的要求和挑戰。

在日前舉行的2022世界健康產業博覽會公立醫院高質量發展論壇上，多位專家向21世紀經濟報道等表示，十四五期間，我國公共衛生體系大量基建項目上馬，國家級醫療中心和區域級醫療中心開始新一輪建設，可能會使醫療資源總量由短板變為長板但是，公立醫院大規模發展的紅利可能一去不復返了，市場競爭會越來越激烈因此，在醫保—醫療—醫藥聯動改革的大背景下，公立醫院正在進行從規模擴張到提質增效，從粗放管理到精細管理，從注重物質因素到更加注重人才和技術因素的高質量發展改革

公立醫院加快高質量發展

2021年以來，圍繞《關于推進公立醫院高質量發展的意見》的一系列政策在國內密集出臺，公立醫院從規模發展階段走向高質量發展新階段日前，《公立醫院高質量發展評價指標》和《公立中醫醫院高質量發展評價指標》發布，從五個維度建立指標體系

北京大學衛生發展研究中心主任李玲教授在論壇上表示，疫情發生后，迫切需要加快公立醫院改革，完善公共衛生服務體系她認為，公立醫院的發展首先需要高質量的健康產出，減少疾病，提高人民健康水平其次是高質量的醫療服務，不僅包括高質量的治療，還包括高質量的公共衛生，預防保健，過程管理，社會工作和國民健康保障的群眾工作與此同時，全國公立醫院的資源已經從資源總體短缺轉變為過剩與短缺并存實現高質量發展的關鍵是實現供給和需求的高質量匹配

事實上，目前我國公立醫院實施高質量發展仍面臨諸多困難。

從全行業來看，2022年，我國公立醫院運行仍呈現三降兩升趨勢，即人民群眾就醫意愿下降，醫療服務量下降，醫療業務收入下降，防疫成本上升，運行成本上升。

武漢市第一醫院黨委書記李瑋在會上指出，上述問題客觀上要求醫院進一步加強成本控制，提高效率，降低消耗。

但國內不少醫院加快了醫院運營的高質量發展以武漢華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院為例，醫院將高質量發展融入十五規劃，重點提升科技創新能力，學科人才協調發展能力，現代醫院管理能力三大能力，做好三件事，即打造世界級人才高地，加強學科建設，加強科研創新能力

同濟醫院在新的高質量發展體系中的定位之一是建設國家醫學中心，實現區域領先醫院既定目標顯示，到2025年，CMI值達到1.5，四級手術比例達到45%，技術服務收入達到醫療收入的40%，人員支出達到業務支出的45%，人員工資固定部分達到50%到2030年，CMI值達到2，其他四項指標均達到60%

武漢同濟醫院黨委副書記廖家志指出，通過國家醫學中心的建設，同濟醫院的規模將得到擴大，甚至達到超大規模，這是實現上述目標的優勢至此，武漢同濟醫院完成了一院三區的布局但要實現上述目標，同濟醫院在做大做強的同時，還需要進一步精細化，推動醫院高質量發展

但在當前公立醫院改革中，相對特殊的中醫院也面臨一些困難，各行各業都在加快解決問題。

"目前，中醫醫院的業務發展面臨著前所未有的挑戰."湖北省中醫院院長何也在會上表示，從外部環境看，取消藥品和耗材加成，醫保總量控制，支付方式改革等新醫改不斷推進，控制醫療費用過快增長等措施日趨嚴格與綜合性醫院不同，中醫醫院有自己的特點，CMI值低，收費少，中醫標準低各省優勢醫療資源眾多，醫療服務需求基本趨于飽和此外，國家鼓勵優質資源擴張和區域均衡發展，加劇了醫療市場的競爭但人們對中醫的認知還有待提高，認知存在偏差

對內，腫瘤，心腦血管等重疾的高發正好是中醫的短板，康復和胃病治療仍然是中醫的特色與中醫相比，中醫整體體系的建設相對落后中西醫需要協同發展，內科強而外科弱此外，還有針對人才的部分科目中醫也比較保守，名醫去世可能會導致一些獨特技術的失傳

不過，何認為，中醫醫院的發展也蘊含著新的機遇當前，新一輪公共衛生體系建設的高潮即將到來此外，最近幾年來，國家對中醫藥領域的產業和各項政策給予了更多的支持，項目投資也有了更多的傾斜中醫藥發展，要明確發展理念，明確發展目標，把握發展原則，細化發展措施首先，中醫醫院有中醫技術，履行中醫傳承創新的使命，按照現代醫院的結構模式運營，不能沿襲中醫堂的運營模式同時，中醫院的發展目標應該是規模適度，實力雄厚，特色鮮明，管理科學

醫療保險政策改革進入密集期。

未來8—10年，與醫院運行質量密切相關的醫保政策也將進入密集改革期以收入定支出在一段時間內不會改變另外，從目前的醫保政策在待遇，支付，籌資，監管，藥品，價格等方面來看，，保基本，建機制仍是醫保改革的重點任務

武漢大學全球健康中心主任毛宗福指出，中國醫保政策規劃的總要求是構建覆蓋全民，全面統籌城鄉，權責明確，保障適度，可持續的多層次醫保體系目前，醫用耗材采購和醫保支付方式改革為深化醫療服務供給側改革發揮了引領作用，促進了醫藥協同發展成為既定路徑，從而推動了健康中國戰略的實施

如今，醫療保險制度和相關改革政策為公立醫院的高質量發展提供了機遇和挑戰毛宗福指出，首先，醫保管理部門改變了公立醫院的管理理念傳統的醫患關系和誰看病誰付費模式演變為醫生—保險—患者的協議關系和醫療服務的團購共付模式其次，總額預付管理下的醫保支付模式改革，將醫保基金的風險同步傳導到醫療機構，迫使醫療機構提供醫療服務和過度服務，對新技術，新業務的拓展更加謹慎，更加重視新技術，新業務的臨床價值，再次，以醫用耗材集中采購，技術與消費分離為特征的新一輪醫療服務項目價格改革，以醫用耗材的力量阻斷了醫療機構的發展，迫使公立醫院不得不著力提升醫療技術水平，發展醫療服務特色和優勢

對此，毛宗福認為，定點醫療機構要組織開展醫療保障基金使用相關制度和政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金的使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的問題，走醫療服務內涵發展的道路。

同時，在以三醫聯動為核心的綜合醫改中，DRG支付方式改革是牽一發而動全身的牛鼻子工程，地位不可替代。

2021年11月，國家醫保局發布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，規定到2022年，不少于40%的地區開展DRG/DIP改革，到2024年底，全國所有地區實行DRG/DIP支付方式改革，到2025年底，DRG/DIP支付方式將覆蓋所有提供住院服務的合格醫療機構，基本實現病種付費。

李瑋還在會上表示，與總量控制下的項目支付相比，在政策導向上，區域總控下的DRG支付是過程管理，追求的是醫保基金的使用效率，在分配方式上，按DRG的會員資格分配年度總額，在支付方式上，按照DRG集團技術支付標準進行支付，激勵方式是高效率高回報。

DRG支付改革的本質是基于患者大數據的改革引擎，以醫院的醫療服務行為為產品，進行終極評價李瑋認為，改革有助于促進三級醫院的功能定位，迫使醫院關注醫療服務的流程和質量，催生醫院全面改革，促進高質量發展

可是，DRG支付改革也帶來了挑戰第一，醫院需要推廣醫療服務大數據的評價客觀真實，邏輯準確的醫療服務大數據已經成為高質量發展的重要基石同時推進醫療管理改革，建立醫療質量，診療標準，發展服務能力，新技術，新業務其次，推進以醫院運行效率為重點的績效評價體系改革，推進薪酬分配制度改革此外，推進成本管理改革，全面預算管理和全成本核算控制，推進藥品和耗材管理改革，降低藥耗比例

"多方聯動是醫院綜合改革成敗的關鍵."李瑋在會上表示，DRG支付改革不能單方面推進，要與全成本核算，KPI關鍵績效指標考核，薪酬績效等內容相互支持，相互促進，建立多部門聯動機制，加強醫院經營管理的科學化，規范化和精細化。

事實上，自DRG支付改革在武漢實施以來，各項數據一直在不斷優化。以武漢市第一醫院為例，2021年以來，覆蓋患者從400人增加到601人，DRG參保率從95.97%增加到100%，CMI從1.16增加到1.35，月總體重從6000增加到9000，時間消耗指數從0.94下降到0.80，費用消耗指數從1.22下降到0.99..

與此同時，湖北省在推進公立醫院改革方面也取得了一定的成績到十三五末，武漢醫療資源總量重組，三級醫院和每千人床位數在全國副省級城市中排名第三目前，湖北省已完成100家三級醫院和78家二級醫院消毒供應中心的驗收工作初審率90%，提高率100%全省醫院感染現患率從2014年的2.86%下降到2021年的1.48%全省醫療機構醫院感染現患率7年下降48%，呼吸道及相關肺炎發病率3年下降51%